项目介绍
大病保险项目介绍 为进一步完善苏州大病保险制度,全面提升城乡居民大病医疗保障全覆盖水平,苏州市政府发布了《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》(苏府办〔2017339号),自201811日起正式实施。新的大病保险制度将原仅针对特困人员的自费费用保障扩展到了全体参保人员,并将保障的医疗类型从住院扩展到了门诊住院合计,即在基本医保按规定支付后个人负担的自负费用和合规自费费用均可由大病保险按规定补偿。2018319日,易胜博官方网站易胜博手机网址中标苏州市区大病保险承办服务项目。 (一) 保障对象 苏州市大病保险的参保对象,为参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员,即全面覆盖所有参保人员。 (二) 大病保险年度 大病保险年度为每年11日至1231日。 (三) 筹资标准 大病保险实行按年筹资。苏州市区2018年筹资标准110元。
  参保职工 参保居民
医保 基金 职工基本医疗保险基金按70/·年划转(其中20元从个人账户划转;50元从地方补充医疗保险统筹基金中划转,不缴纳地方补充医疗保险费的人员从基本医疗保险统筹基金中划转) 城乡居民基本医疗保险基金按70/·年划转(其中20元通过提高城乡居民基本医疗保险个人缴费筹集)
财政 40 40
合计 110 110
(四) 保障范围 大病保险的保障范围为基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用,具体包含符合规定的自负费用以及在医保定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店发生的符合大病保险目录的自费费用(以下简称合规自费费用)。以上费用需通过《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第138号)第四十八条规定的即时结算或零星报销的方式由医疗保险信息系统确认并记录。 参保人员个人负担的合规医疗费用已通过个人账户、社会医疗救助等途径结付,并未产生额外经济负担的,该部分费用不列入大病保险保障范围。 (五) 保障水平 大病保险全年度累计自负费用起付标准为6000元,即参保人员在年度内发生的自负费用累计达到6000元的,大病保险支付800元,超过6000元的部分,大病保险分费用段按比例支付;参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过20000元的部分,大病保险分费用段按比例支付。《苏州市社会医疗救助办法》中规定的实时救助人员,年度累计自负费用起付标准降低至3000元,各费用段支付比例各提高5个百分点。具体费用段和支付比例如下:
费用分类 费用区间段 普通参保人员支付比例 实时救助人员支付比例
自负费用 3000元(含)~6000元(不含) - 35%+800元)
6000元(含)~1万元(含) 30%+800元) 35%
1万元(不含)~2万元(含) 40% 45%
自负和合规自费费用合计 2万元(不含)~5万元(含) 50% 55%
5万元(不含)~10万元(含) 60% 65%
10万元(不含)~20万元(含) 70% 75%
20万元(不含)以上 80% 85%
(六) 相关说明 1.自负费用 自负费用是指除自费费用以外的在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后,按规定由参保人员负担的费用。自负费用已通过实时救助、往年个人账户支付等方式同步结报的,以结报后参保人员实际支付的费用为准。这部分费用在所有定点单位均可累计,在目前的医疗费用发票上也有具体金额的显示。 2.自费费用 自费费用是指参保人员就医或购药时产生的不在社会医疗保险基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的,应当由参保人员自行承担的医疗费用。包括: 1)不在社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录范围内的费用。 2)社会医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录内的丙类药品、诊疗项目和特殊医用材料费用,以及乙类药品、诊疗项目和特殊医用材料按规定由参保人员按比例承担部分的费用。 3)未按规定执行医疗保险限价规定的药品、诊疗项目和特殊医用材料产生的费用。 4)其他不符合社会医疗保险支付规定的费用。 3.合规自费费用 在医保定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店发生并由医疗保险信息系统确认并记录的符合大病保险目录的自费费用,称之为合规自费费用。包括最新版《中华人民共和国药典》内的治疗性非医保药品、经评审确认符合目录制定原则的其他药品、医保目录内超限价和超支付范围药品、诊疗项目和特殊医用材料等。目前市人社局会同市卫生计生委、市食药监局按照“治疗必需、疗效确切、价格合理、无有效替代”的原则进行遴选,并组织药剂、临床专家评审,确定了第一批大病保险合规自费药品目录,包括药典范围内药品和特殊谈判药品,于20171222日向社会公布。